米国のヘルスケア（医療）について、おそらく99%の日本人が知らないことを書きます。2020年の米国の大統領選でも国を二分するテーマの一つのため、知っておくとより大統領選についての理解が深まるかもしれません。
目次
ヘルスケア（医療）の特殊性
医療は様々な点で特殊な業界ですが、その特殊性の一つに、人々が「特権」(privilege)ではなく、「権利」(right)だと考えていることがあります。つまり、「対価を払える人だけが手に入れられるものではなく、全ての人に与えられるべきものだ」という考え方です。
例をあげてみます。自動車は高級品で、新車の場合は100万円を超え、保有している人と保有していない人がいます。「国が全ての人に自動車を与えるべきだ」と考える人は少ないのではないでしょうか。
一方、日本人の主な死因の一つである、ガンの手術や治療でも100万円を超えることは珍しくありません。ガンも発症する人と、発症しない人がいます。しかし、日本人の多くが「国はガンの治療を全ての人が受けられるようにするべきだ」と考えるのではないでしょうか。
「医療のような人の命に関わるものに関しては、全ての人が受けられるようにするべきだ」、という考え方は医療を「人権」として捉えています。
一方、「医療もサービスの一種であり、高い金額を支払える人は高い医療サービスを受ければいい。お金がない人は質の低い医療サービスでも仕方ない、あるいは医療を受けられなくとも仕方ない」という考え方は、医療を「特権」として捉えています。
前者のように医療は「人権」であると捉える考え方が日本、西欧、オーストラリアでは主流です。これらの国は国民皆保険制度を持ち、国が標準治療(standard of care)を決め、国が保険の仕組みを用いて費用の全額・または大部分を支払う仕組みとなっています。
標準治療が決まっており、医療へのアクセスが保証されているため、たとえお金がない人であっても一定水準以上の医療を受けることができます。一方で、自由診療の幅は保険適用を行わないことによって、狭められている場合が多いです。
後者の「特権」として捉える考え方はアメリカ（特に共和党支持者）で根強いです。
「自堕落な人（ハードワークでない人）がお金を稼げない。自制心がない人が不健康な生活を送り、病気になる。そんな人たちを助けるために、どうして健康な自分が高い保険料を支払わなければならないのか。それならば、国に強制されるのではなく、自分で内容を選べる自由が欲しい」
つまり、「経済的に貧しい人や不健康な人は自己責任の要因が大きく、そんな人たちのために高い保険料は支払いたくない」という考え方です。また、「国民皆保険となり、標準治療が決められると、自由診療の幅が狭められて、自由度がなくなる」ことも懸念しています。
前者と後者でかなり考え方が違いますね。アメリカは国民皆保険制度を成立させようと1910年代、1930年代、1940年代、1960年代と過去何度も国民皆保険制度の法案が作られ、採決が行われましたが、全て失敗しました。背景にはヘルスケアは「特権」であるという考え方が根強いことがあります。
アメリカの医療制度
アメリカの保険は大きく分けると、連邦・州が運営する公的保険と民間保険の2種類です。詳しく説明すると論文にできるくらい長くなりますので、概要のみ説明しています。
連邦・州が運営する公的保険
Medicare (メディケア)は連邦が運営する、65歳以上の高齢者と障害者向けの公的保険で、Medicaid (メディケイド)は連邦と州が運営している、低所得者向けの公的保険です。また、少し特殊ですがVA (Veteran’s Administration)という軍人・退役軍人向けの保険もあります。
Medicareは6,000万人、Medicaidは5,700万人、VAは1,200万人と、米国の人口、3億3,000万人の1/3以上が公的保険に加入しています。
ただ、逆に言えば、残りの2億人は公的保険に入っておらず、民間保険に入ることになります。
民間保険
アメリカの民間保険は多種多様ですが、約半分の1億6,000万人は雇用主が提供している従業員向けの民間保険に入ります。
保険により、 (1)カバーされる病気、(2)通うことができる病院、(3)自己負担額の割合、(4) 加入者が支払われければならない金額（deductableと呼ばれます）、などが異なります。
日本人からすると馴染みにくいと思いますが、いつでもどの病院にでも行けるわけではなく、「保険により」、保険適用でかかれる病院、医者、待ち時間、受けることができる治療法が変わります。
一般的には、保険料が高い方がより病院と医者を選べる自由度が高く、より早く、幅広い治療方法へのアクセスがあり、支払い金額も少なくなります。
雇用者が提供する保険がない人は、保険市場（healthcare marketplace）から保険を買ったりしますが、こちらは州により異なったりと複雑です。
無保険
アメリカの保険料は高額であるため、保険に入っていない人も約9%の3,000万人近くいます。
この3,000万人のうち、それなりの割合は保険料が高すぎるという理由で無保険状態になっている人たちだと考えられます。
オバマ政権時には無保険者は15%以上いたのですが、「オバマケア」と呼ばれる一連の公的医療保険改革の一つの施策として、Medicaid (メディケイド)に入れる人の収入を幅広くしたため、無保険者ですが保険に入りたい人の多くがMedicaid保有者になりました。
また、オバマケアでは既往症を持つ人を保険会社が断れないようにしたため（オバマケア以前は既往症を持つ人の多くが、医療費がかかることが理由で、民間保険会社に保険に入ることを断られていました）、既往症を持つために無保険であった人も民間保険に入れるようになりました。
一方で、既往症を抱えた人が保険に入れるようになったことにより、健康な人の保険料は上がりました。これがオバマケアに不満を持つ人の理由になっていますし、トランプがオバマケアを撤廃しようとした一つの理由でもあります。
なぜヘルスケアが大統領選の大きな論点になるか
一言で言うと、アメリカの医療制度は高額かつ不平等であり、誰もが不満をもっているからです。
アメリカ人は国民一人当たり、保険・医療費で毎年$10,500 (110万円)を支払っています。これは先進国の約2倍にあたる数字です。
それにも関わらず、平均寿命は他の先進国に比べて2歳近く短くなっています。一人当たり2倍の医療費を支払って、国全体の平均寿命が他国より低いというのは、医療システムが非効率であることを示しています。
また、米国の平均寿命は所得水準と人種で統計的に優位な差があります。
白人の中間層以上に生まれれば平均寿命は先進国の平均と同じかそれ以上の結果となります。一方、有色人種の貧困層に生まれれば平均寿命は短くなります。生まれや収入で医療へのアクセスが変わる現状に、中間層であっても不満を持つ人は増えていっています。
また、高齢化と医療の高度化に伴い、保険料は年々高騰していっています。保険料は、若者世代にとって特に大きな負担です。アメリカは大学の学費の高騰化に伴い、ほとんどの学生が数万ドルの学生ローンを背負って社会に出て行きます。そんな状況で毎月の高額の保険料を支払うことに、不満を募らせています。
そんな状況に対し、民主党候補（特にバーニー・サンダース）は「国民皆保険」を導入することが医療費、保険料を下げ、医療へのアクセスを万人に行き渡らせる方法だと提案しています。
医療は「特権」ではなく「権利」だ、というのがサンダースの主張です。
一方、トランプをはじめとする共和党は、アメリカ人の「自由を尊ぶ」、「自己責任を重んじる」国民感情に訴えることで、国民皆保険を阻止しようとしています。
国が国民皆保険制度を作ると、「病院や治療法を選べる自由がなくなりますよ」、「自堕落で自制心のない人たちと一緒にされると保険料が上がりますよ」という反対意見です。
（ちなみにトランプ政権は、国民皆保険に代わる医療費を下げる方法として「医療費の透明性をあげれば競争が促進されて価格は下がる」ということを主張しています。これは逆効果になる可能性が高いのですが、今後機会があれば書きます。）
あなたの「自由」・「特権」が奪われますよ、というのが共和党の主張です。
どちらを選ぶのかはアメリカ国民次第ですが、一部の国民が医療へのアクセスが制限されている環境は、コロナウイルスで症状が悪化する人が増える要因となります。そして、悪化する人が増えれば増えるほど、社会問題の顕在化に繋がります。
もしかしたら、コロナウイルスが天秤を動かす鍵になるかもしれません。
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